Tóm tắt trường hợp: Thông tin hỏi bệnh tập trung vào tình trạng há miệng hạn chế trong vài tuần, tiếng kêu khớp và đau bên phải. Bệnh nhân đồng thời ghi nhận mỏi hàm khi ăn đồ dai, đau cổ vai gáy và cảm nhận khuôn mặt có sự lệch khi chụp ảnh.
Hình ảnh hồ sơ Ca Nguyễn Bá Thành: Hạn chế há miệng, tiếng kêu khớp và đau khớp bên phải
Tên Bệnh NhânNguyễn Bá Thành
Trọng tâm thăm khámHạn chế há miệng, tiếng kêu khớp và đau khớp bên phải
Thông tin hỏi bệnh
Trong quá trình hỏi bệnh, bác sĩ ghi nhận thêm các triệu chứng, thói quen và yếu tố liên quan:
- Cách đây 3 – tuần há miệng hạn chế, há miệng có tiếng kêu.
- Khoảng 2-3 tháng trước cũng có tiếng kêu nhưng ít hơn.
- Hiện tại đang đau khớp bp.
- Gần đây ăn nhai bên trái nhiều hơn.
- Chụp ảnh có lệch mặt.
- Có đau cổ lúc ngủ dậy.
- Có đau mỏi vai ngáy.
- Ăn đồ dai có mỏi hàm.
- Có ù tai khi đi máy bay.
- Không nhức mắt.
- Thỉnh thoảng có đau nửa đầu bên phải; tháng bị 2 lần.
- Không đau đỉnh đầu.
- Ngủ có khô môi.
- 11h30 -12h đi ngủ.
Khám lâm sàng
Kết quả khám trực tiếp được trình bày theo đúng các ghi nhận có trong hồ sơ nguồn:
- Mặt lệch trung bình nặng.
- Nhân trung lệch phải 1,5mm so với đường mặt.
- Đỉnh cằm lệch trái 1mm so với đường mặt.
- Góc hàm trái to hơn góc hàm phải.
- Gò má trái to hơn gò má phải.
- Đường nối 2 mắt song song mặt phẳng nằm ngang.
- Đường nối 2 mếp môi lệch 10 – 15 độ so với đườngg nối 2 đồng tử.
- Môi không kín tư thế nghỉ.
- Há miệng 30mm.
- Trượt sang trái 10mm.
- Trượt hàm sang phải 9mm.
- Ấn đau ở mô sau đĩa lồi cầu bên phải không đau.
- Ấn cực ngoài lồi cầu đang đau cấp ở bên trái.
- Trương lục cơ ở thái dương bên trái mạnh hơn bên phải.
- Tương quan răng hàm bên phải hạng 2 3mm, răng nanh còn răng sữa hiện tại bị mòn kiểm tra trên phim.
- Bên phải hướng dẫn nhóm răng 12,13,4,5 và 1 phần răng 6.
- Bên trái hướng dẫn nhóm răng7,5 1 phần rìa cắn răng2,3.
- Cung hàm hàm dưới đổ lưỡi trung bình nặng thiếu khoảng 3mm.
- Hàm trên cung hàm hẹp nhẹ thiếu khoảng răng 13 kiểm tra trên phim.
- Răng 18 lệch má trồi 1,5mm.
- răng 38,48 LỆCH 90*.
- răng 28 HƠI LỆCH MÁ.
Nội dung được biên tập lại từ hồ sơ khám do Nha Khoa Trẻ cung cấp. Hướng điều trị thuộc riêng trường hợp này, không phải cam kết kết quả và không thay thế việc bác sĩ thăm khám trực tiếp.