Tóm tắt trường hợp: Bệnh nhân đến khám vì cảm giác cấn và đau ở vùng khớp thái dương hàm phải, kèm khó há miệng. Triệu chứng tăng khi ăn nhai hoặc nói nhiều; buổi sáng hàm mỏi, khó há lớn và trước đó từng có tiếng kêu vùng khớp.
Hình ảnh hồ sơ Ca Nguyễn Thị Lan Hương: Đau khớp phải, khó há miệng và mỏi hàm khi ăn nhai
Tên Bệnh NhânNguyễn Thị Lan Hương
Trọng tâm thăm khámĐau khớp phải, khó há miệng và mỏi hàm khi ăn nhai
Lý do đến khám
Những biểu hiện khiến bệnh nhân chủ động đến khám được ghi nhận như sau:
- Cảm giác "cấn cấn" vùng khớp thái dương hàm phải kéo xuống góc hàm.
- Vừa thấy đau và khó há miệng.
Thông tin hỏi bệnh
Trong quá trình hỏi bệnh, bác sĩ ghi nhận thêm các triệu chứng, thói quen và yếu tố liên quan:
- Ăn nhai, hoạt động nói nhiều thì đau vùng khớp.
- Sáng ngủ dậy thấy mỏi hàm.
- Nhai bên trái thì bị mỏi bên phải.
- Không ngáp được to như bình thường.
- Nghe tiếng ồn lâu thì bị ù tai (từ bên ngoài hoặc từ bản thân mình nói to)
- Thường xuyên đau mỏi vai gáy xuống tận lưng đa số bên phải, đau tăng khi thay đổi thời tiết, tần suất thường xuyên.
- Cách đây 2 năm bắt đầu có tiếng lục cục vùng khớp, sau đấy tăng dần lên liên tục.
- Đi khám bác sĩ thấy có thói quen đưa hàm sang các bên cho đỡ mỏi bác sĩ dặn hạn chế làm động tác đấy và không cố há miệng to từ đấy không há miệng to nữa (vẫn có thể há được to nhưng sẽ có tiếng kêu)
- Có đợt viêm (sưng đau khớp) khiến không há được miệng, đặc biệt khi ngủ dậy vì há to sẽ có tiếng kêu và đau.
- Bắt đầu từ 2 tuần nay không còn tiếng kêu nữa nhưng đau.
- Nhai bên trái thì vùng khớp bên phải không sao nên thích nhai bên trái hơn tỉ lệ 8-2.
- Không để ý bên trái.
- Cận 0,5-1 độ.
- Dùng điện thoại nhiều thì nhức mỏi mắt, không để ý đau sau mắt, sáng ngủ dậy bị mờ mắt.
- Ít đau thái dương, đau đỉnh đầu nhiều hơn, đợt nào đi nhiều thì đau nhức cả thái dương và đỉnh đầu (tháng vừa rồi có bị, không rõ tần suất)
- Buổi sáng ngủ dậy sẽ không há được miệng lớn, ăn nhai hoạt động nhiều thì bắt đầu há được đỡ hơn nhưng không to được như trước (2 tuần nay)
- Cảm giác há miệng hơi lệch 1 chút.
- Có cầu răng cửa do 1 bên bị sâu và đã chữa tủy.
- Không nhớ rõ lúc nhỏ có đợt nào va đập vùng cằm hay không.
- Hồi lớp 9 bị bóng chuyền đập vào mặt, từ đấy bắt đầu để ý tiếng kêu.
- Đánh răng thường xuyên bị chảy máu,đặc biệt răng trước.
- Hay bị đau khớp chân phải (đầu gối) đi khám được chẩn đoán viêm màng khớp, bác sĩ khuyên hạn chế vận động và kê thuốc uống.
Khám lâm sàng
Kết quả khám trực tiếp được trình bày theo đúng các ghi nhận có trong hồ sơ nguồn:
- Mặt mất cân xứng.
- Nhân trung lệch phải 1,5mm so với đường mặt.
- Đỉnh cằm lệch sang phải 1,5mm so với đường mặt.
- Góc hàm phải to hơn góc hàm trái.
- Gò má phải xu hướng nhỏ hơn gò má trái.
- Môi dày trung bình.
- Chiều dài môi trên trái ngắn hơn môi trên phải.
- Môi kín ở tư thế nghỉ.
- Đường giữa răng cửa hàm trên thẳng với nhân trung, lệch nhẹ so với đường mặt.
- Đường giữa răng cửa hàm dưới xu hướng thẳng đường giữa mặt.
- Trương lực cơ cắn bên phải mạnh hơn bên trái.
- Ấn cực ngoài lồi cầu bên phải đau hơn bên trái.
- Ấn mô sau đĩa bên phải đau hơn bên trái.
- Há miệng hạn chế 25mm.
- Cao răng viêm lợi 2 hàm, viêm lợi nặng vùng răng cửa.
- Răng12-11 đã được làm cầu răng.
- ĐANG MỌC răng 38.
- răng 37 ĐỔ GẦN.
- CÒN CHÂN răng 36.
- Răng35 xoay 30 độ.
- răng 45 ĐỔ LƯỠI.
- CHƯA MỌC răng 48.
- Răng 46-47sâu mặt nhai đã hàn.
- răng 17 SÂU MẶT NHAI.
- Răng 16 sâu mặt nhai + mặt trong đã hàn, kiểm tra sâu tái phát.
- răng 14-15 ĐÃ ĐƯỢC HÀN.
- răng 27 SÂU MẶT NHAI.
- Răng 26 sâu mặt nhai + 1/3 đỉnh núm trong, kiểm tra sâu tái phát.
- răng 25 SÂU MẶT NHAI.
- Vận động hàm sang trái 4mm.
- Vận động hàm sang phải 8mm.
Hướng điều trị trong hồ sơ
Hồ sơ ghi nhận hướng xử trí và các bước được bác sĩ cân nhắc cho trường hợp này:
- 1.LẤY CAO răng, chấm thuốc, HƯỚNG DẪN VỆ SINH răng MIỆNG.
- 2. HÀN răng.
- 3. Nhổ 33 răng 8 mức 3 + CAO răng 36 ( nếu BỆNH NHÂN chỉnh nha răng 38 giữ lại để kéo)
- 4. Điều trị khớP thái dương hàm: thời gian 3-6 tháng.
- Nắn đĩa.
- chụp phim MRI.
- 5. Điều trị khớp xong.
- PA1: Đeo máng.
- PA2: Chỉnh nha.
Nội dung được biên tập lại từ hồ sơ khám do Nha Khoa Trẻ cung cấp. Hướng điều trị thuộc riêng trường hợp này, không phải cam kết kết quả và không thay thế việc bác sĩ thăm khám trực tiếp.