Tóm tắt trường hợp: Bệnh nhân đến khám với biểu hiện nổi bật là đau cổ vai gáy và mỏi hàm. Sau khi nhổ răng khôn, bệnh nhân chủ yếu nhai bên phải; hồ sơ cũng ghi nhận từng có thời điểm hạn chế há miệng và gần đây cảm thấy lực nhai giảm.
Hình ảnh hồ sơ Ca Nguyễn Thị Thu Trà: Đau cổ vai gáy, mỏi hàm và từng có giai đoạn hạn chế há miệng
Lý do đến khám
Những biểu hiện khiến bệnh nhân chủ động đến khám được ghi nhận như sau:
- Đau cổ vai gáy.
- Đã nhổ răng 8 trước tết 1 tháng, nhổ xong ăn nhai bên phải là chính.
- Lúc chưa nhổ r có 1 lần há miệng hạn chế đi khám ở đau học y bác sĩ kê thước giảm đau, hướng dẫn massage nhưng không đỡ sau đó lại há miệng bình thường.
- Vài lần đi khám bác sĩ có bảo bị lệch khớp cắn.
Thông tin hỏi bệnh
Trong quá trình hỏi bệnh, bác sĩ ghi nhận thêm các triệu chứng, thói quen và yếu tố liên quan:
- Đau cổ vai gáy đau bên trái nhiều hơn cảm giác nhức, bên phải thì mỏi nhưng mỏi nhẹ, tuần 1 vài.
- Thỉnh thoảng có ăn đồ dai cứng.
- Từ 1 tháng đổ lại ăn nhai có mỏi hàm, cảm giác khômg có lực để nhai.
- 1 tuần trước đi khám bác sĩ có kê thuốc hiện tại đỡ hơn.
- Gần đây ngủ không ngon, dậy sớm hơn bình thường.
- Chụp ảnh soi gương thấy mặt không lệch.
- Không ù tai, nhức mắt.
- Lúc ấn vào có đau thái dương còn bòn thường thì không đau.
- Ngủ không nghiến răng.
- Từ bé không ngã va đập vùng cằm.
- Ngủ 11h -11h30 đi ngủ.
- Công việc hơi căng thẳng.
Khám lâm sàng
Kết quả khám trực tiếp được trình bày theo đúng các ghi nhận có trong hồ sơ nguồn:
- Mặt lệch mất cân xứng trung bình.
- Trụ mũi xu hướng lệch trái so với đường mặt.
- Nhân trung lệch trái 1mm so vs đường mặt.
- Đỉnh cằm xu hướng lệch trái 1,5mm so với đường mặt.
- Đường nối 2 đồng tử lệch so với mặt phẳng nằm ngang.
- Mắt phải thấp hơn mắt trái 2mm.
- Cung mày bên trái cao hơn bên phải.
- Gò má bên trái rộng hơn gò má bên phải.
- Góc hàm bên trái hơn góc hàm bên phải.
- Môi dày kín tư thế nghỉ.
- Đường 2 mép môi lệch 10 độ so với đường nối 2 đồng tử.
- Ấn cực ngoài lồi bên trái đau.
- Ấn mô sau đĩa bên trái đang bị đau.
- Há miệng được 37mm.
- Đang há miệng thẳng.
- Có tiếng kêu khớp nhẹ bên phải.
- Vận động hàm sang trái 9mm.
- Vận động hàm sang phải 8mm.
- Đường giữa hàm trên xu hướng lệch trái 1mm so với đường giữa mặt.
- Đường giữa hàm dưới lệch trái 0,7mm so với đường giữa hàm trên.
- Cắn chìa 3mm, trùm 1mm.
- Xu hướng cắn hở răng cửa.
- Tương quan răng hàm bên phải xu hướng hạng 1, răng nanh xu hướng hạng 1 răng 15 đang cắn đối hàm dưới và đang có điểm cản trở cắn khi trượt hàm sang trái ở vị trí răng 17,16.
- Bên phải hướng dẫn nhóm răng 6,7 và 1 phần răng 5.
- Bên trái đang cắn chéo phía lưỡi R26,25 đang mọc về phía lưỡi.
- Tương quan răng hàm bên phải hạng 2 4mm, răng nanh hạng 2 4,5mm.
- Trượt sang bên trái hướng dẫn nhóm răng 7 và 1 phần răng 6 có điểm cản trở răng 17.
- Cung hàm hàm dưới rộng R35 xoay 45 độ.
- Cung hàm hàm trên rộng R13 lệch ngoài cung.
- Lộn xộn chen chúc thiếu khoảng 3mm.
- Răng 15,26 chấm sâu rãnh.
- răng 16 SÂU RÃNH.
- răng 45 SAU MẶT NHAI.
Hướng điều trị trong hồ sơ
Hồ sơ ghi nhận hướng xử trí và các bước được bác sĩ cân nhắc cho trường hợp này:
- 1. ĐIỀU TRỊ khớp thời gian 6-9 tháng.
- 2. ĐIỀU TRỊ khớp xong.
- PA1: Đeo máng tròn đời đeo vào buổi.
- PA2: Chỉnh nha chỉnh xong nên đeo máng vào buổi tối.
- PA3: Làm răng sứ.
- 3. HÀN răng.
Nội dung được biên tập lại từ hồ sơ khám do Nha Khoa Trẻ cung cấp. Hướng điều trị thuộc riêng trường hợp này, không phải cam kết kết quả và không thay thế việc bác sĩ thăm khám trực tiếp.