Tóm tắt trường hợp: Bệnh nhân đến khám vì tiếng lục cục ở khớp thái dương hàm bên phải. Tiếng kêu xuất hiện gián đoạn, thường khi há nhanh; trước đó bệnh nhân cảm thấy hơi khó há miệng lớn và nhận thấy mặt hơi lệch sang trái.
Hình ảnh hồ sơ Ca Nguyễn Vũ Tuấn Minh: Tiếng lục cục khớp phải và hơi khó há miệng lớn
Tên Bệnh NhânNguyễn Vũ Tuấn Minh
Trọng tâm thăm khámTiếng lục cục khớp phải và hơi khó há miệng lớn
Lý do đến khám
Những biểu hiện khiến bệnh nhân chủ động đến khám được ghi nhận như sau:
- Có tiếng kêu khi mở khớp thái dương hàm (há miệng), tiếng lục cục 1 bên phải.
- Bắt đầu để ý khoảng 6 tháng.
- Trước đấy không có tiếng kêu nhưng khó chịu (hơi khó há miệng to)
- Tiếng kêu gián đoạn, thường lúc nào há nhanh thì bị kêu.
Thông tin hỏi bệnh
Trong quá trình hỏi bệnh, bác sĩ ghi nhận thêm các triệu chứng, thói quen và yếu tố liên quan:
- Chưa bị lock hàm.
- Thấy mặt mình hơi lệch sang bên trái.
- Hồi 8 tuổi đeo facemask chỉnh khớp cắn ngược.
- Không có tiền sử chấn thương vùng cằm.
- Giờ đã chỉnh xong mắc cài, kết thúc tháng 10 năm ngoái.
- Mới đây để ý ăn nhai đều 2 bên, trước đấy thì thích nhai bên trái hơn, tỉ lệ 7/3.
- Chơi bóng rổ, có tập gym.
- Không bị đau mỏi cổ vai gáy.
- Không hay ăn đồ dai, thỉnh thoảng mỏi hàm khi nhai lâu.
- Không bị ù tai, không nhức quanh mắt.
- Không bị đau đầu, đau thái dương.
- Không bị nghiến răng, không mỏi hàm khi ngủ dậy.
- Ngủ không mở miệng.
- Tập gym tuần 4 buổi, đôi khi siết chặt răng.
Khám lâm sàng
Kết quả khám trực tiếp được trình bày theo đúng các ghi nhận có trong hồ sơ nguồn:
- Mặt mất cân xứng mức độ trung bình nặng.
- Mũi thẳng so với đường mặt.
- Trụ mũi hơi chếch nhẹ sang trái.
- Nhân trung hơi lệch nhẹ sang phải.
- Đỉnh cằm lệch nhiều sang trái 4mm so với đường mặt.
- Chiều dài môi trên phải ngắn hơn chiều dài môi trên trái.
- Mắt trái thấp hơn mắt phải 2mm.
- Đường nối 2 mép môi lệch so với đường nối 2 đồng tử.
- Gò má trái rộng hơn gò má phải.
- Góc hàm trái to hơn góc hàm phải.
- Môi dày trung bình.
- Bờ môi trên ngang với bờ cắn răng cửa hàm trên.
- Đường giữa răng cửa hàm trên thẳng so với đường giữa mặt.
- Đường giữa răng cửa hàm dưới lệch sang trái 1,5mm so với đường giữa răng cửa hàm trên.
- Cắn trùm 2mm.
- Cắn chìa 2mm.
- R11 thiểu sản men răng 1/3 rìa cắn.
- R21 mất khoáng men răng 1/3 rìa cắn.
- R13 mất khoảng men răng.
- Tương quan răng hàm bên phải xu hướng hạng 3 2mm, răng nanh xu hướng hạng 1.
- Tương quan răng hàm bên trái xu hướng hạng 2 1mm, răng nanh hạng 2 1,5mm.
- Cung hàm hàm dưới rộng trung bình, lưỡi to hơn cung hàm, tư thế nghỉ lưỡi tràn ra quá 2/3 mặt răng hàm.
- Hiện tại đang có duy trì cố định 6 răng cửa hàm trên hàm dưới, dây hàm dưới bị bung 4 vị trí.
- Trên miệng chưa thấy răng 8, kiểm tra trên phim.
- Há miệng 50mm.
- Chuyển động hàm ll 9mm, rl 8,5mm.
- Đường há miệng zigzag nhẹ 1/3 thì cuối.
- Có tiếng kêu khớp nhẹ bên phải.
- Ấn cực ngoài không đau.
- Ấn mô sau đĩa không đau.
- Cung hàm hàm trên rộng.
- Lưỡi to, nuốt hơi xu hướng đẩy lưỡi ra trước.
Hướng điều trị trong hồ sơ
Hồ sơ ghi nhận hướng xử trí và các bước được bác sĩ cân nhắc cho trường hợp này:
- 1. Gắn lại duy trì mặt lưỡi.
- 2. Nhổ răng 18,28 mức 3.
- 3. ĐIỀU TRỊ khớp thái dương hàm, thời gian 9 tháng chụp phim MRI.
- 4. ĐIỀU TRỊ khớp xong đánh giá lại để chỉnh nha.
Nội dung được biên tập lại từ hồ sơ khám do Nha Khoa Trẻ cung cấp. Hướng điều trị thuộc riêng trường hợp này, không phải cam kết kết quả và không thay thế việc bác sĩ thăm khám trực tiếp.