Tóm tắt trường hợp: Bệnh nhân đến khám sau khi được nhận xét có lệch khớp cắn và gần đây xuất hiện mỏi hàm. Khi há miệng lớn hoặc nói nhiều, vùng hàm đau nhức; bệnh nhân cũng nghe tiếng lục cục và nhận thấy khuôn mặt lệch khi chụp ảnh.
Hình ảnh hồ sơ Ca Đinh Thị Lan Anh: Mỏi hàm, đau khi há lớn, tiếng lục cục và cảm nhận mặt lệch
Lý do đến khám
Những biểu hiện khiến bệnh nhân chủ động đến khám được ghi nhận như sau:
- Cách đây 1 năm đi lấy cao răng bác sĩ bảo bị lệch khớp cắn.
- Cách đây 1 tháng thấy đau đầu đi khám ở bạch mai bs bảo bị tiền đình.
- Đi chụp phim thấy răng khôn mọc lệch nhưng chưa nhổ.
- Gần đay tháy mỏi hàm, mới mỏi 5-10 ngày.
- Há miệng to nói chuyên nhiều đau, nhức, cách đây 3 hôm có đi khám ở quê bác sĩ kê đơn thuốc.
- Cảm giác góc hàm bên phải bị lồi lên.
- Chụp ảnh thấy mặt lệch.
Thông tin hỏi bệnh
Trong quá trình hỏi bệnh, bác sĩ ghi nhận thêm các triệu chứng, thói quen và yếu tố liên quan:
- Khoảng 2-3 năm gần đây ăn nhai bên phải.
- Há miệng có tiếng lục cục.
- Chưa bao giừo há miệng hạn chế.
- Trước có ù tai.
- Đau mỏi cố vai gáy, có thời gian cứng cả 2 bên gáy; cách đây 2 tháng.
- Đau thái dương cách đây 1 tháng.
- Có nhức mắt bên trái đã đi chụp cổng hưởng tử.
- Cách đây 1 tháng có ngã xe máy.
- Huyết áp hơi thấp.
- Ngủ thỉnh thoảng mở miệng, nghiễn răng.
Khám lâm sàng
Kết quả khám trực tiếp được trình bày theo đúng các ghi nhận có trong hồ sơ nguồn:
- Mặt lệch mất cân xứng.
- Nhân trung lệch trái 1mm so với mặt.
- Đỉnh cằm lệch trái 4mm.
- Gò má bên trái to hơn bên phải.
- Gò má 2 bên cân xứng.
- Hở môi 1,5mm tư thế nghỉ.
- Cung mày bên trái cao hơn bên phải.
- Đường 2 đồng tử lệch so với mặt phẳng ngang.
- Mắt trái cao mắt phải 2,5mm.
- Đường 2 mép môi lệch 2 độ trái 10 độ.
- Ấn cực ngoài lôi cầu bên trái đau.
- Ấn mô sau đĩa bên trái đau hơn bên phải.
- Đường há miệng thẳng.
- Há miệng 37mm.
- Vận động hàm sang trái 6mm.
- Vận động hàm sang phải 7mm.
- Có 2 vị trí cắn hơi đưa hàm ra trước và 1 vị trí lùi sau.
- Cắn chìa 4mm, trùm 3mm tương đương 70% thân răng.
- R21 xu hướng bị coặp.
- Tương quan răng hàm bên phải hạng 2 1mm, răng nanh hạng 2 0,5mm.
- Tương quan răng hàm bên trái hạng 2 2mm, răng nanh hạng 2 2,5mm.
- MẺ RÌA CẮN 1/3 răng 11.
- Chiều cao thân răng ngắn.
- Hàm dưới lộn xộn chen chúc thiếu khoảng 2,5mm, hàm trên thiếu khoảng 1mm.
- Cung hàm hẹp nhẹ có dấu răng trên lưỡi.
- Răng 18 lệch má phía xa.
- Cao răng viêm lợi độ 1 nhiều cao răng mặt trong răng hàm dưới.
- CHƯA THẤY răng 28,38,48.
- CHẤM SÂU răng 15,16.
Hướng điều trị trong hồ sơ
Hồ sơ ghi nhận hướng xử trí và các bước được bác sĩ cân nhắc cho trường hợp này:
- Chụp phim MRI.
- 1. Lấy cao răng + hướng dẫn vệ sinh răng miệng.
- 2. Nhổ 4 răng 8 răng 18 mức 2. răng 28,38,48 mức 3 ( GIẢM 15% NHỔ răng )
- 3. ĐIỀU TrỊ khớp thái dương thời gian 3-6 tháng.
- 4. Điều trị khớp xong.
- Cấp độ 1: đeo máng bảo vệ khớp cắn vào buổi tối.
- Cấp độ 2: chỉnh nha Mắc cài: SỬ DỤNG 2 MINIVIT HÀM TRÊN, THỜI GIAN 2 NĂM MÁNG: THỜI GIAN 20 THÁNG, MỨC 3, chỉnh máng in chi phí 50tr Cấp đô 3: làm răng sứ.
Nội dung được biên tập lại từ hồ sơ khám do Nha Khoa Trẻ cung cấp. Hướng điều trị thuộc riêng trường hợp này, không phải cam kết kết quả và không thay thế việc bác sĩ thăm khám trực tiếp.