Tóm tắt trường hợp: Bệnh nhân đến khám trong bối cảnh từng chấn thương vùng hàm. Quá trình hỏi bệnh ghi nhận mỏi hàm khi ăn nhai, tiếng click kèm đau lúc há miệng lớn, đau vùng tai và thói quen nhai bên phải nhiều hơn.
Hình ảnh hồ sơ Ca Alya Nar Dhifa Azhari: Mỏi hàm, tiếng kêu khớp kèm đau và tiền sử chấn thương vùng hàm
Tên Bệnh NhânAlya Nar Dhifa Azhari
Trọng tâm thăm khámMỏi hàm, tiếng kêu khớp kèm đau và tiền sử chấn thương vùng hàm
Lý do đến khám
Những biểu hiện khiến bệnh nhân chủ động đến khám được ghi nhận như sau:
- 10 năm trước tai nạn xe máy (12 tuổi) hàm đập vào vai người chở.
- Hay bị mỏi vai, lưng, hiện tại đang bị lệch cột sống, lệch hông và vai do đi khám thấy và đang vật lý trị liệu.
Tiền sử và yếu tố liên quan
Tiền sử được khai thác nhằm hỗ trợ bác sĩ đánh giá triệu chứng trong bối cảnh cụ thể của bệnh nhân:
- Đau vai cả 2 bên, thỉnh thoảng đau cổ và gáy, vài tuần 1 lần.
- Đau lưng không rõ vị trí.
- Ăn nhai có mỏi hàm (không để ý thời điểm)
- Há miệng to, ngáp có tiếng kêu click kèm theo đau.
- Ít ăn đồ dai cứng.
- Nhai bên phải nhiều hơn, tỉ lệ 9/10.
- Hay bị đau trong tai,. đau 2 bên nhưng bên trái nhiều hơn, vài ngày đau 1 lần.
- Đi khám tai nhưng không có vấn đề gì.
- Thường xuyên nhức quanh mắt, không đến mức uống giảm đau.
- Thỉnh thoảng đau thái dương, đau đầu, đâu cả 2 bên, theo tuần.
- Tự thấy mặt mình bị lệch sang bên phải.
- Vật lý trị liệu được 3 buổi kéo giãn người bị đau đầu gối nên dừng.
- Học hành bình thường, không stress nhiều.
- Nếu phải chạy deadline thì phải thức đến 5h sáng, còn trung bình 12h ngủ.
- Tự đánh giá hướng nội.
- Bị viêm loét dạ dày.
- Đang học tâm lý học.
Khám lâm sàng
Kết quả khám trực tiếp được trình bày theo đúng các ghi nhận có trong hồ sơ nguồn:
- Mặt mất cân xứng mức độ nặng.
- Trụ mũi lệch trái 2mm so với đường giữa mặt.
- Nhân trung lệch trái so với đường giữa mặt.
- Đỉnh cằm lệch sang trái so với đường giữa mặt.
- Góc hàm trái nhỏ hơn góc hàm phải.
- Cung mày trái cao hơn cung mày phải 10mm.
- Đường nối 2 đồng tử lệch mawnt phẳng ngang, mắt trái cao hơn mắt phải 5mm.
- Đường nối 2 mép môi lệch 15 độ so với 2 đồng tử.
- Môi kín ở tư thế nghỉ.
- Độ dày môi trung bình.
- Gò má trái to hơn gò má phải.
- Há miệng hơi zigzag nhẹ.
- Có tiếng kêu khớp nhẹ bên trái.
- Ấn cực ngoài lồi cầu trái bị đau.
- Ấn mô sau đĩa lồi cầu 2 bên đau.
- Há miệng hạn chế 30mm.
- Đưa hàm sang trái 6mm, đưa hàm sang phải 7,5mm.
- Đã niềng răng 3 năm, hiện tại đang đeo duy trì.
- Tương quan răng hàm bên phải xu hướng hạng 1, răng nanh hơi hạng 2 nhẹ 1mm.
- Tương quan răng hàm bên trái hạng 1, răng nanh hạng 2 nhẹ.
- Đường giữa răng cửa hàm trên thẳng với hàm dưới, xu hướng hơi lệch trái 1mm so với đg mặt.
- Cắn chìa 3mm.
- Cắn trùm 3mm tương đương 40% thân răng cửa.
- Chưa thấy răng 8 trên miệng kiểm tra trên phim.
- R16 chớm sâu rãnh, đã điều trị hàn 1 phần.
- CAO răng ĐỘ 1, CÓ MẢNG BÁM răng.
- Sâu kẽ phía xa răng 36, phía gần 27.
- Nguy cơ sâu tiếp xúc răng 45 46, chớm sâu men.
Hướng điều trị trong hồ sơ
Hồ sơ ghi nhận hướng xử trí và các bước được bác sĩ cân nhắc cho trường hợp này:
- Chụp MRI.
- 1. Hàn răng sâu răng 45 chớm sâu dùng tăm nước vệ sinh.
- 2. NHỔ răng 28 MỨC 3, 48 MỨC 3.
- 3. Đeo máng điều trị khớp, thư giãn cơ thời gian 6 tháng ±3 tháng sau sẽ cân nhắc chỉnh nha lại hoặc đeo máng trọn đời.
Nội dung được biên tập lại từ hồ sơ khám do Nha Khoa Trẻ cung cấp. Hướng điều trị thuộc riêng trường hợp này, không phải cam kết kết quả và không thay thế việc bác sĩ thăm khám trực tiếp.