Tóm tắt trường hợp: Bệnh nhân đến khám vì cảm nhận hàm trên chìa, đau nhẹ bên trái khi há miệng hết cỡ và từng có một đợt hạn chế há miệng. Tiền sử ghi nhận đau cổ vai gáy hai bên, đau thái dương khi ăn đồ dai và thói quen nhai bên phải nhiều hơn.
Hình ảnh hồ sơ Ca Trần Ngọc Minh: Đau khớp trái khi há lớn và từng hạn chế há miệng
Lý do đến khám
Những biểu hiện khiến bệnh nhân chủ động đến khám được ghi nhận như sau:
- Thấy chìa hàm trên.
- Há miệng hết cỡ hơi đau bên trái, mới đau 1 tuần gần đây.
- Thấy mặt hơi bé cổ hơi to.
- 30 tháng 4 há miệng hạn chế.
Tiền sử và yếu tố liên quan
Tiền sử được khai thác nhằm hỗ trợ bác sĩ đánh giá triệu chứng trong bối cảnh cụ thể của bệnh nhân:
- Có đau cổ, vai gáy cả 2 bên, đau từ lức học lớp 9, vài tháng 1 lần.
- Ăn đồ dai đau thái dương.
- Thỉnh thoảng có ù tai 2 bên.
- Không nhức mắt.
- Ăn nhai bên phải 7 trên 3.
- Bình thường 11h – 11h30 đi ngủ, thỉnh thoảng 1h, 2h, 3h đi ngủ.
- Thường xuyên ngủ mở miệng.
- Không cắn, mút ngắn tay.
Khám lâm sàng
Kết quả khám trực tiếp được trình bày theo đúng các ghi nhận có trong hồ sơ nguồn:
- Mặt hơi lệch mất cân xứng trung bình.
- Trụ mũi lêch trái 1mm so vs đường giữa mặt.
- Nhân trung xu hướng lệch trái 1mm so với đường giữa mặt.
- Đỉnh cằm hơi lệch trái 1,5mm.
- Góc hàm bên trái to hơn góc hàm bên phải do xương hàm dưới xoay sang trái.
- Môi dày trung bình -tư thế nghỉ hở môi 1,5mm.
- Gò má trái to hơn gò má phải.
- Đường giữa 2 đồng tử lệch so với mặt phẳng nằm ngang mắt trái thấp phải 1mm.
- Đường nối 2 mép môi lệch so với đường nối 2 đồng tử.
- Ấn cực ngoài lồi cầu bên phải đau.
- Há miệng hết cỡ 40mm.
- Há miệng ziczac lêch hàm 1/3 thì cuối há miệng.
- Trượt hàm sang phải 8mm.
- Bờ môi trên cách bờ cắn răng cửa 1mm.
- Đường giữa răng cửa hàm trên thẳng nhân trung.
- Đường giữa răng cửa hàm dưới xu hướng thẳng so với – đường giữa răng cửa hàm trên.
- Cắn chìa 7mm,cắn trùm 4mm tương đương 60% thân răng cửa dưới.
- Tương quan răng hàm bên phải hạng 2, răng nanh hạng 2- 2mm.
- Tương quan răng hàm bên trái hạng 2 -1,5mm,răng nanh hạng 2 -2,5mm.
- Cung hàm hàm trên hẹp.
- Cung hàm hàm dưới hẹp trung bình nặng.
- Lưỡi to có dấu răng trên lưỡi.
- Hàm dưới lộn xộn chen chúc thiếu khoảng 8mm.
- Hàm trên lộn xộn chen chúc thiếu khoảng 4mm.
- Trên miệng chưa mọc răng 8.
- Có nhiều cao răng viêm lợi răng cửa hàm trên bên phải.
Hướng điều trị trong hồ sơ
Hồ sơ ghi nhận hướng xử trí và các bước được bác sĩ cân nhắc cho trường hợp này:
- Chụp Phim MRI.
- 1. Điều trị khớp thái dương hàm thời 9 tháng ± 3 tháng.
- 2. Nhổ răng 8 mức 3 => nhổ khi chưa khớp.
- 3. LCR + HDVSRM.
- 4. Chỉnh nha; chỉnh khớp xong đánh giá lại.
Nội dung được biên tập lại từ hồ sơ khám do Nha Khoa Trẻ cung cấp. Hướng điều trị thuộc riêng trường hợp này, không phải cam kết kết quả và không thay thế việc bác sĩ thăm khám trực tiếp.